以下所有項目為必填欄位
請回答以下問題以初步評估閣下是否符合參與此計劃；請確保以下所填寫的資料均屬真實、正確及完備，因資料須納入基因測試前評估內，資料不實將影響評估結果。
請在下列適當方格內填上「✓」號表示確認。
男女申請人均知悉對方參加此計劃，並同意對方向香港家庭計劃指導會（家計會）提供本人的個人資料。
本人 / 我們聲明，以下所填寫的資料均屬真實、正確及完備。
此計劃所提供的免費檢測和基因測試前評估存在一定的局限性。本人 / 我們明白及同意我 / 我們的個人及臨床資料將提供予香港中文大學 — 美國貝勒醫學院聯合醫學遺傳學中心（中大），以用於實驗室檢測、基因測試前評估服務，以及統計、研究及分析用途；香港家庭計劃指導會（家計會）只使用閣下的個人資料作聯絡及處理申請計劃之事宜。
以下所有項目為必填欄位
男女申請人須符合以下其中一項條件，請回答以下問題：
4. 你們是否曾有兩次或以上流產，或重複懷有畸形或殘障胎兒？
5. 你們的胎兒或新生兒是否曾有出現不明原因的病症？
6. 你們是否近親通婚（直系親屬或次系親屬；夫妻有相同缺陷基因的機率更高）？
7. 你們是否有明顯的智障、流產或畸形胎兒家族病史？
8. 你們的族群是否屬於已知單基因病的高危人士？
9. 你們是否有其他遺傳病高危因素（如：地中海貧血）？
抱歉，閣下未能符合計劃要求。
請填寫紅色標示的欄位。
